社區(qū)居家養(yǎng)老界定

很多地方將居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老作為三個相互獨立、平行運行的養(yǎng)老服務模式，以三者比例確定養(yǎng)老服務發(fā)展規(guī)劃，如上海市提出”9073″養(yǎng)老服務格局，北京市提出”9064″養(yǎng)老服務格局，武漢市提出”9055″養(yǎng)老服務格局等。浙江省則是另一種理解，將居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老并列，提出”9732″養(yǎng)老服務格局，即該省97%的老年人居家養(yǎng)老，不低于3%的老年人人住養(yǎng)老機構，不低于2%的經(jīng)濟困難或高齡失能老年人享有政府養(yǎng)老服務補貼（浙江省在2014年將養(yǎng)老服務總格局調整為”9643″，即該省96%的老年人居家養(yǎng)老，4%的老年人在養(yǎng)老機構接受服務，不少于3%的老年人享有政府養(yǎng)老服務補貼。）。

將社區(qū)養(yǎng)老視為與居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老并列的第三種養(yǎng)老模式，是一種認知的誤區(qū)。按照老年人居住方式劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老兩種方式，僅涉及老年人居住方式，不涉及養(yǎng)老保障來源。維系居家養(yǎng)老既可以利用社會養(yǎng)老資源，也可以利用家庭養(yǎng)老資源，也可以利用自我養(yǎng)老資源，更可以綜合利用這些養(yǎng)老資源。所謂”社區(qū)養(yǎng)老”，實際是在社區(qū)建立一個支持居家養(yǎng)老的社會化服務體系，是對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補充與更新。社區(qū)是居家養(yǎng)老的重要支撐，是銜接居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的紐帶。20世紀80年代，美國舊金山大學管理和行為科學教授海因茨?豐里克(Heinz Weihrich)創(chuàng)建了SWOT矩陣。SWOT矩陣目前被廣泛應用于戰(zhàn)略規(guī)劃制定領域。將SWOT矩陣應用于健康老齡化戰(zhàn)略下的各類醫(yī)養(yǎng)結合模式的分析，可以清晰地認識到醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)勢(S)、劣勢(W)、機遇(O)和挑戰(zhàn)(T)，綜合分析醫(yī)養(yǎng)結合的內外部條件，為促進健康老齡化戰(zhàn)略提供基礎。SWOT可以分為Sw和OT兩部分:SW主要用來分析內部條件，即醫(yī)養(yǎng)結合制度所具有的優(yōu)勢和劣勢，著眼于醫(yī)養(yǎng)結合的驅動力和阻礙因素分析；OT主要用來分析外部條件，即著眼于政治、經(jīng)濟、文化、環(huán)境等對醫(yī)養(yǎng)結合的影響。

 

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)勢與機會

社區(qū)居家養(yǎng)老即國際上所指的“就地安老”或者“原居安老”(Aging in Place，即AIP)。醫(yī)養(yǎng)結合以人性化和彈性化原則深耕社區(qū)和家庭，有效彌合了醫(yī)療服務和社會照顧的碎片化狀態(tài)，老年人得以在社區(qū)居家環(huán)境中提高健康素養(yǎng)、加強自我健康管理，促進醫(yī)患共同決策以降低住院率。哥倫比亞大學護理學院實施了一個“就地安老”項目，讓老年人在其醫(yī)療保健需求增強時仍能在熟悉的環(huán)境中生活，證明“就地安老”模式是許多體弱的老年人替代養(yǎng)老院護理的可行方案。首先，居家養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務體系的基礎。社區(qū)居家養(yǎng)老的優(yōu)勢之一是對家庭和社區(qū)的安全感和熟悉感以及友好關系、角色與身份感，能減少社會隔離和孤獨，維持老年人的自主、自尊和隱私(wiles J L，et al.，2012)。社區(qū)居家養(yǎng)老的優(yōu)勢之二是照護服務和衛(wèi)生服務支出更具有經(jīng)濟優(yōu)勢，很多國家的老年照護政策都以就地安老為指導原則，積極發(fā)展家庭護理體系，減少不必要的急性或長期住院，盡可能長時間讓人們留在家中和社區(qū)(WHO，2008)。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家中有1/2到3/4的老年人在家中接受長期照護。當然，社區(qū)居家養(yǎng)老也存在一些挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)之一是醫(yī)療專業(yè)人員短缺，失能老年人的專業(yè)護理服務供需矛盾突出；挑戰(zhàn)之二是護理服務主要來自家庭成員提供的非正式護理，而非社會性或商業(yè)性護理服務。代際支持是影響老年群體非正式護理選擇的核心因素，代際支持通過改善老年群體的失能程度改變其對非正式護理的選擇，但是非正式護理提供者會面臨身體、精神和經(jīng)濟壓力(Ranci C，Carera F，Pav-olini E，et al.，2013；李雪巖、王新軍，2021)。有研究驗證了在家庭環(huán)境中為老年人提供遠程患者監(jiān)測(Remote Patient Monitoring，即RPM)的可行性和有效性(Cook D J，2006)，使用能夠預測異常行為并相應提醒護理者的技術，對老年人進行監(jiān)控和護理，支持老年人能夠在家中更安全地獨立生活。全國老齡委辦公室等10部門2008年1月聯(lián)合發(fā)布的《關于全面推進居家養(yǎng)老服務工作的意見》，指出”居家養(yǎng)老服務是指政府和社會力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰籍等方面服務的一種服務形式。它是對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補充與更新，是我國發(fā)展社區(qū)服務，建立養(yǎng)老服務體系的一項重要內容”。居家養(yǎng)老服務是我國社會養(yǎng)老服務體系建設的基礎，這是中國傳統(tǒng)文化與現(xiàn)實國情使然，也是一些國家和地區(qū)養(yǎng)老服務經(jīng)驗的啟示。雖然社會養(yǎng)老服務體系建設以居家養(yǎng)老服務為主，但居家養(yǎng)老服務需要一定的社區(qū)養(yǎng)老服務設施作為依托，也需要規(guī)范合理的養(yǎng)老服務機構作為支撐，使居家養(yǎng)老服務具有必要的服務依托與機構支持，共同構建居家養(yǎng)老服務的供給體系。居家養(yǎng)老具有社會普適性，一方面，居家養(yǎng)老符合大部分老年人的綜合養(yǎng)老意愿，因為家不僅是一個容身之地，還具有特殊的心理和社會意義；另一方面，居家養(yǎng)老可以與家庭、社區(qū)和機構等多種養(yǎng)老資源相聯(lián)系，增強了居家養(yǎng)老滿足不同老年人群體需要的能力。其次，政府大力支持居家養(yǎng)老服務。2016年5月27日，習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習時強調:”構建以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系。”十二屆全國人大四次會議通過的《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》明確提出建立多層次養(yǎng)老服務體系，鞏固和加強居家養(yǎng)老服務的基礎地位。2016年《政府工作報告》中提出”開展養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點，推進多種形式的醫(yī)養(yǎng)結合”，中央財政安排中央專項彩票公益金，通過以獎代補方式，選擇一批縣(市、區(qū))進行居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點，促進完善養(yǎng)老服務體系。自2017年民政部、財政部聯(lián)合印發(fā)《關于做好第一批中央財政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點工作的通知》以來，中央財政已經(jīng)支持了五批、203個地區(qū)開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點，完善和促進居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務是重點改革內容。最后，現(xiàn)代信息技術和整合型醫(yī)療服務體系對居家養(yǎng)老給予了有力的支持。居家養(yǎng)老更具有社會效益和經(jīng)濟效益，相較于機構養(yǎng)老而言，是一種投人小、效益高的養(yǎng)老方式，居家醫(yī)養(yǎng)結合是居家養(yǎng)老的重要支撐。我國的醫(yī)療改革越來越關注健康和預防領域，人們通過營養(yǎng)咨詢、運動、壓力管理等手段來避免由不良生活導致的慢性疾病。數(shù)字信息技術革命呈現(xiàn)出日益強大的影響，”互聯(lián)網(wǎng)Ⅹ”醫(yī)療、電子病歷以及先進的醫(yī)學影像打破了醫(yī)療的封閉性，提高了透明度和效率。由信息技術帶來的循證醫(yī)學為實現(xiàn)精準醫(yī)療構建了有效途徑，價值導向的醫(yī)療保健體系正在形成。構建體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，優(yōu)質醫(yī)療服務有望進人家庭，支持居家老年人更獨立健康的生活，實現(xiàn)最大限度的功能發(fā)揮。

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)勢與劣勢

 

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)勢與劣勢

第一，醫(yī)養(yǎng)結合政策文本分析顯示，在醫(yī)養(yǎng)結合作用主體方面的分布，表現(xiàn)為重機構輕社區(qū)居家的狀態(tài)。機構養(yǎng)老占據(jù)我國醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的絕對優(yōu)勢地位，各地開展的醫(yī)養(yǎng)結合試點實踐也集中于機構養(yǎng)老，居家醫(yī)養(yǎng)結合政策明顯不足。這與我國”居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充”的養(yǎng)老服務體系不相匹配。發(fā)揮社會和市場的力量，強化社區(qū)居家養(yǎng)老模式下的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，是提升社會整體養(yǎng)老能力的關鍵。

第二，社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合服務供需矛盾突出。社區(qū)居家養(yǎng)老雖然對醫(yī)養(yǎng)結合服務需求很大，但是供給匱乏，供需嚴重失衡。醫(yī)療衛(wèi)生支出是對健康能力的投資，保障老年人有尊嚴的安享健康晚年是民生之重。著名經(jīng)濟學家肯尼斯?阿羅(Kenneth Arow)1963年發(fā)表的論文《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》是衛(wèi)生經(jīng)濟學的開山之作。在這篇論文中，阿羅認為醫(yī)療服務與一般商品的關鍵區(qū)別，即其特殊性源于其普遍存在的不確定性:一是疾病的發(fā)生具有不確定性；二是供需雙方信息的不對稱，購買醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務存在較高的不確定性和未知性；三是衛(wèi)生領域大多由政府參與、干涉程度高。醫(yī)養(yǎng)結合服務中的醫(yī)療技術具有高度的專業(yè)性，疾病治療又普遍存在不確定性，導致供需雙方存在信息不對稱，貧困老人健康風險更大，且獲取衛(wèi)生保健服務的難度也更大。第三，全國性長期護理保險制度尚未建立，家庭照護負擔重。不同職業(yè)身份的群體享受的養(yǎng)老金待遇和醫(yī)療保險待遇差距較大，導致不同群體的醫(yī)療護理服務可及性差異大。相關研究表明，我國城鎮(zhèn)高齡老年人的長期照料支出顯著高于農村高齡老年人。公費醫(yī)療保險、新農合和養(yǎng)老保險對高齡老年人長期照料支出有顯著影響。城鎮(zhèn)高齡老年人享有的醫(yī)療和養(yǎng)老保險既影響長期照料支出發(fā)生與否，又影響長期照料支出的多寡；農村高齡老年人享有的醫(yī)療和養(yǎng)老保險僅對其是否發(fā)生長期照料支出有影響，對支出數(shù)量的影響不顯著。加大醫(yī)療和養(yǎng)老保障強度，建立長期護理保險制度，是減輕高齡老年人家庭長期照料經(jīng)濟負擔的重要措施。

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合的機遇與挑戰(zhàn)