一、服務對象

（一）轄區(qū)65歲及以上的常住居民。

（二）轄區(qū)65歲及以上失能老年人。

 

二、服務目標

 

為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，提高老年人生活質量和健康水平。

 

為65歲及以上失能老年人開展健康評估與健康服務，改善失能老年人的生活質量。

 

三、服務內(nèi)容

 

（一）為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務

每年為轄區(qū)居家養(yǎng)老的老年人簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議并提供2次醫(yī)養(yǎng)結合服務，可以包括1次老年人健康管理服務和1次健康指導服務。老年人健康管理服務內(nèi)容即原國家基本公共服務中的老年人健康管理服務；健康指導服務內(nèi)容應根據(jù)居家老年人的健康狀況，開展血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導等方面的健康指導。對高齡、失能、行動不便的老年人上門進行服務。

 

1.康復指導。通過一般評估，開展康復評定、康復治療與訓練、康復護理和相關健康教育等。

 

2.護理技能指導。根據(jù)老年人情況提供壓瘡預防護理指導、跌倒預防及居家照料指導、燙傷預防指導、墜床預防護理指導、創(chuàng)傷護理指導等健康指導服務。

 

3.保健咨詢。根據(jù)老年人的健康及疾病狀況針對老年人罹患共病、老年綜合征、衰老、失能等健康問題，提供有針對性的健康指導建議，開展個體化的咨詢指導。

 

4.營養(yǎng)改善指導。通過營養(yǎng)評估，使用個體化的營養(yǎng)膳食處方進行健康指導。

 

（二）為65歲及以上失能老年人提供健康評估與健康服務

每年對轄區(qū)內(nèi)主動提出失能老年人上門健康評估申請（詳見附錄1）的65歲及以上老年人和接受老年人健康管理服務“老年人生活自理能力評估表”（詳見附錄1附表）評分≥4分的老年人，全部納入健康評估范圍，其中評分≥19分者開展上門健康評估。針對評估結果對符合條件的失能老年人及照護者年內(nèi)提供至少1次的健康服務工作，健康服務的具體內(nèi)容包括康復護理指導、心理支持等。

 

1.健康評估。按照要求開展規(guī)范評估，出具綜合評估結果報告，本次評估結果可作為轄區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的參考依據(jù)。具體評估如下：

 

1）老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分情況,使用《老年人能力評估標準表（試行）》（詳見附錄2）

 

2）老年綜合征評估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森綜合征、抑郁癥、暈厥、多重用藥、癡呆、失眠、尿失禁、壓力性損傷等情況，填寫《老年綜合征罹患情況表（試行）》（詳見附錄3）。

 

2.健康服務。針對評估結果，結合老年人需求，每年提供至少1次的健康服務。具體參照《北京市社區(qū)老年健康服務規(guī)范》中的康復護理與長期照護的相關內(nèi)容。

 

四、服務流程

圖1.為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務流程圖

圖2.失能老年人健康評估服務流程圖

五、組織實施

 

（一）組織機制

市衛(wèi)生健康委根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《新劃入基本公共衛(wèi)生服務相關工作規(guī)范（2019年版）》有關要求，制定本市的工作規(guī)范，并對項目實施情況進行管理；各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局指導本轄區(qū)有關機構按照規(guī)范完成項目工作任務，組織區(qū)級考核，并接受市衛(wèi)生健康委的考核。

 

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是承擔服務任務的重要主體，對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合與失能老年人健康評估和健康服務，按照規(guī)定合理使用和管理經(jīng)費，接受本區(qū)衛(wèi)生健康委（經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局）考核。

 

（二）項目實施條件

對老年人進行醫(yī)養(yǎng)結合服務及對失能老年人進行健康評估與健康服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員，應是取得資質的專業(yè)醫(yī)護人員。

 

（三）項目經(jīng)費保障

基本公共衛(wèi)生經(jīng)費統(tǒng)籌使用，資金使用對象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包含65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務、失能老年人評估與健康服務。各區(qū)要嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，加強資金監(jiān)管，并落實督導、培訓等工作經(jīng)費，保障項目順利實施。

 

（四）信息化應用

將65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務信息納入國家基本公共衛(wèi)生服務管理平臺，進行信息化管理。機構應將失能老年人健康評估服務信息，及時錄入失能老年人健康評估與健康服務信息系統(tǒng)，并做好數(shù)據(jù)信息的及時更新、上報等工作。

 

（五）其他要求

1.項目實施過程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重與65歲以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務、家庭醫(yī)生簽約服務、中醫(yī)藥健康管理服務和高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務等工作的銜接，避免服務項目的重復，注重提升居民的獲得感。

 

2.機構應開設方便老年人掛號、就醫(yī)等便利服務的綠色通道，設置老年人就診服務處，配置明顯標識，配備專兼職人員進行引導服務，配備輪椅等必需的轉運工具，為老年人就醫(yī)提供便利服務。統(tǒng)籌利用轄區(qū)資源，與養(yǎng)老服務機構、轄區(qū)二、三級醫(yī)院等建立工作協(xié)作機制，為老年人提供連續(xù)、全流程健康服務。

 

3.要積極組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合與失能老年人健康評估服務人員及照護者的技能培訓，不斷提升基層醫(yī)養(yǎng)結合與失能老年人健康評估服務人員及照護者的服務水平。

 

六、工作指標

 

（一）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率

指標定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。

 

測算公式：65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結合服務的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。

 

（二）65歲及以上失能老年人健康服務率

指標定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。

 

測算公式：失能老年人健康服務率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的失能老年人人數(shù)×100%。其中：轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的失能老年人人數(shù)為轄區(qū)內(nèi)主動提出失能老年人上門健康評估申請的65歲及以上老年人和接受老年人健康管理服務“老年人生活自理能力評估表”評分≥4分的老年人。

 

七、項目考核與評估

 

（一）考核對象

市衛(wèi)生健康委考核對象為各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局。各區(qū)考核對象為本轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

 

（二）考核內(nèi)容

1.項目組織管理情況。主要包括對項目的重視程度、組織協(xié)調力度、管理制度的制定與落實等。

 

2.項目資金管理情況。主要包括各區(qū)衛(wèi)生健康委（經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局）資金撥付、工作經(jīng)費安排等情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的預算執(zhí)行、財務管理等情況。

 

3.各項工作任務完成情況。主要包括2項指標的完成數(shù)量。

 

（三）考核辦法

考核一般采取聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場核查、問卷調查、電話調查、入戶訪談等形式進行。電話調查可委托第三方開展，也可以根據(jù)實際情況，由考核組同步實施。

 

八、附錄

 

1.失能老年人上門健康評估申請表

2.老年人能力評估標準表（試行）

3.老年綜合征罹患情況（試行）